湛江普惠性补充医保“湛江市民保”项目启动 |
| 时间：2020-11-11 10:39:27 来源：湛江新闻网 作者：张丽华 |
2020年11月9日上午，湛江首个政府指导的普惠性补充医疗保险“湛江市民保”项目正式启动。本次启动仪式宣布湛江补充医保“湛江市民保”2021年度缴费正式开始，标志着湛江在贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神、完善多层次医疗保障体系中迈出重要一步。湛江市医疗保障局、湛江市民政局、湛江市金融工作局及中国银行保险监督管理委员会湛江监管分局作为指导单位出席本次产品发布会。
近年来，湛江市医疗保障制度不断完善，已经建立起社会基本医疗保险、城乡居民大病保险及城镇职工补充医疗保险为主体，医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，为参保群众提供了有力保障，铸就了防止“因病致贫、因病返贫”的额坚固防线。
然而，现有的保障体系在面对罹患重特大疾病及罕见病时，受医保目录及报销范围的限制，医保范围外的自费诊疗费用及突破性疗法所需的特定药品费用仍缺乏可靠保障；且因参保身份不同，公务员、普通职工、居民等不同群体的医疗保障水平也存在一定差距，抗重大疾病风险能力不一，部分弱势群体仍存在因病致贫、因病返贫风险。因此，在现有的社会保障体系基础上，加强多样化的补充层商业产品供给，推出更多定位精准、保障适度、价格惠民的本地化定制产品，与现有体系形成有效互补，是补齐社保体系最后一环的有益尝试，也是一项惠民利民的有效措施。
为此，湛江市医疗保障局、湛江市民政局、湛江市金融工作局及中国银行保险监督管理委员会湛江监管分局作为指导单位，中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司推出湛江首个政府指导的普惠性补充医疗保险“湛江市民保”。“湛江市民保”具有“政府指导、惠民工程、老少同价、特药可报”的特点，保障范围突破传统商业保险限制，凡是湛江市基本医保参保人员，不限年龄、不限职业、不限户籍、无论职工还是居民，每年每人只需缴费59元，均可获得一年最高300万元的保障，包括150万基本医疗保险范围内医疗费用和150万特定高额药品费用。
据了解，“湛江市民保”特定高额药品保障责任涵盖20种高额自费特药，囊括肝癌、肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、膀胱癌、白血病、头颈癌、骨巨细胞瘤、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病和多发性硬化、克罗恩病14种重大疾病和罕见病，真正让参保人用得起肿瘤创新药。此外，“湛江市民保”还免费为参保人提供国内预约购药及配送、特药直付、临床试验申请、重大疾病早筛等八大省心医药服务，在解决市民“看病贵”问题的同时也解决了“买药难”的问题，真正实现“全民可保、特药无忧”，为参保人带来实惠、安心和保障。
即日起至2020年12月25日，符合条件的湛江市民可通过官方投保平台“湛江市民保”微信公众号进行线上投保，也可以到全市306个大参林服务网点和31个人保财险服务网点现场办理投保手续，或拨打0759-2095518协助预约。
“湛江市民保”知识小贴士：
一、已经有基本医保、大病医保为什么还要推行“湛江市民保”？
1.关注民生，聚焦医疗健康保障需求。中共中央、国务院印发的《健康中国2030规划纲要》指出：“到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。”为了有效防止大额医疗支出导致“因病致贫、因病返贫”问题的发生，在现有医疗保障之外，若能再添一份保障，进一步提高参保人的医疗保障水平，减轻参保人罹患重大疾病所产生的高额治疗费用负担，减少个人自费是广大人民群众的迫切需要。
2.湛江定制，助力构建多层次保障体系。当前市面上的重疾险、医疗险产品种类多，但保费贵且受年龄、身体健康状况等多种参保条件的限制。“湛江市民保”价格低，保费仅59元/人/年，每天花费低至1毛6，保额高达300万元，并将重大疾病和罕见病药品纳入保障范围。此外，“湛江市民保”参保门槛低、无年龄和职业限制，能更好地解决群众“看病贵”的问题。
为便于理解，做如下案例推演：比如36岁市民A先生，今年11月支付59元参加了“湛江市民保”。2021年1月，A先生感到身体不适，后经某三甲医院检查，首次确诊为肺癌。住院期间进行手术、化疗等相关治疗，发生住院医疗费用37万，其中基本医保范围内费用25万，个人自费12万。经过湛江市基本医疗保险和大病保险报销后，剩余个人自付部分8万。在指定药店购买《湛江市民保特定高额药品目录》中的泰圣奇（阿替利珠单抗），符合限定适应症范围，申请慈善援助后个人需承担该药品费用13万元。
随后A先生向保险公司申请理赔。“湛江市民保”赔付A先生15.2万元，其中住院医疗费用赔付4.8万元，特药“费蒙格（地加瑞克）”直赔10.4万元。整体来看，A先生花费59元，获得了15.2万元的赔付。
二、“湛江市民保”的保障内容具体有哪些？
“湛江市民保”的保障主要包含两部分：一是基本医疗保险范围内医疗费用保障。保险期间内，被保险人经医院诊断并接受住院，对于该被保险人因此支出的符合湛江市基本医疗保险范围内的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险或城镇职工补充医疗保险、医疗救助等政府主办医疗保险报销后剩余的个人自付医疗费用，超过2万元的部分由保险人支付80%，支付金额最高不超过150万元。
二是特定高额药品费用保障。保险期间内，被保险人经二级及以上医院的专科医生诊断并开具处方，在医院、指定药店购买和使用符合《湛江市民保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用，无免赔额，由保险人支付80%，支付金额最高不超过150万元。
此外，“湛江市民保”还有一些特别约定：一是基本医疗保险范围内医疗费用免除责任，被保险人在产品生效前如患以下严重既往症，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付。属于免除责任的严重既往症为：1.肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；2.肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；3.心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症；4.肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5.其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。二是特定高额药品费用的既往症约定：被保险人在生效日前如已患以下严重既往症，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予赔付，严重既往症包含：1.肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤) ，骨巨细胞瘤；2.其他：克罗恩病、多发性硬化、溃疡性结肠炎、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）。
“湛江市民保”现已开始缴费，请识别下方二维码线上投保。或微信搜索“湛江市民保”公众号投保。企业可通过“湛江市民保”微信公众号企业预约或拨打0759-2095518进行预约。
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